身份证号

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申请理由

                                                                                                      本人签名：

                                                                                                     年      月      日

辅导员证明

     同学系           学院                           专业             级在读大学生，特此证明！

                                                                                                      辅导员签名：

                                                                                                     年     月     日

院系意见

  （公章）

                                                                                                         年     月      日